Kalendarium, 30-10-2014

Poradnik zdrowia

powrót do listy

Guzy przysadki - możliwości diagnostyczne i terapeutyczne. cz.1

Zdrowie

08-10-2010 09:39

Guzy przysadki
Guzy przysadki


Guzy przysadki mózgowej są najczęściej monoklonalnymi, łagodnymi nowotworami charakteryzującymi się powolnym wzrostem. Stanowią około 10% guzów śródczaszkowych u dorosłych, a 1% u dzieci. Klinicznie ujawniają się u około 0,02-0,025% osób, z przewagą kobiet, natomiast o wiele częściej stwierdzane bywają autopsyjnie, według niektórych opracowań nawet u 10-20% sekcjonowanych.
Gruczolaki o wielkości mniejszej niż 10 mm nazywane są mikroguczolakami, począwszy od 10 mm - makrogruczolakami. Uważa się, że mikro- i makrogruczolaki stanowią odrębne postacie guza, o odmiennej etiopatogenezie, a w indywidualnym przypadku nie następuje przejście z mikro- do makrogruczolaka, lecz guz od początku przyjmuje cechy jednego z nich. Podwojenie się wielkości guza następuje po upływie 100-700 dni, co pozwala uznać, że do inicjacji procesu rozrostowego dochodzi już we wczesnym okresie życia. Guzy o największej szybkości wzrastania, takie jak wydzielające kortykotropinę (ACTH) i prolaktynę (Prl), należą do najczęściej stwierdzanych u młodych osób przed 20 r.ż. i przeważnie są mikrogruczolakami.


Przyjmuje się, że do przysadkowego lub podwzgórzowego tła przemiany nowotworowej predysponuje obecność czynników pobudzających pochodzenia endo- lub egzogennego albo brak czynników hamujących. Rozważane są między innymi defekty receptorowe, mutacje, aktywacja protoonkogenów, zaburzenia drugiego przekaźnika prowadzące do proliferacji patologicznej linii komórkowej. W wielostopniowym modelu tumorigenezy za inicjację procesu odpowiadają spontaniczne lub wywołane mutacje, powodujące zróżnicowanie komórki macierzystej. W następnych etapach za promocję procesu rozrostowego odpowiedzialne są samopromujące mutacje, nadmiar hormonu uwalniającego, defekt hormonu hamującego, zaburzenia sprzężenia zwrotnego i wewnątrzprzysadkowe czynniki wzrostowe, prowadzące do dalszego wybiórczego przekształcania się patologicznych komórek, tworzenia ekspansywnego klonu, aż do uformowania guza. Jedynie w przypadku guzów przysadki będących składową MEN-1 brane jest pod uwagę uwarunkowanie genetyczne związane z delecją fragmentu chromosomu 11q13.

Gruczolaki przedniego płata przysadki mózgowej są w większości czynne hormonalnie, najczęściej wydzielają Prl, hormon wzrostu (GH), ACTH, rzadziej hormony glikoproteinowe, tyreotropinę (TSH), gonadotropiny - lutropinę (LH) lub folitropinę (FSH), podjednostkę alfa, pojedynczo lub w połączeniu z innym hormonem, mogą też być nieczynne hormonalnie. Gruczolaki klasyfikowane na podstawie obrazu klinicznego jako nieczynne hormonalnie wywodzą się często z komórek produkujących hormony glikoproteinowe. Wspólnymi dla makrogruczolaków przysadki są objawy wynikające z obecności masy guza, ucisku i naciekania sąsiednich struktur ośrodkowego układu nerwowego (OUN) takie, jak niedoczynność w zakresie innych hormonów tropowych przedniego płata przysadki, moczówka prosta, bóle głowy i inne objawy neurologiczne. Ucisk skrzyżowania nerwów wzrokowych prowadzi do zawężenia pola widzenia, pogorszenia ostrości wzroku, ślepoty. Złośliwe gruczolaki zdarzają się sporadycznie, dają przerzuty do OUN, kości, wątroby, płuc i węzłów chłonnych, są oporne na leczenie.

W rozpoznawaniu guzów przysadki, ocenie ich wielkości, lokalizacji i wpływu na sąsiednie struktury podstawowe znaczenie ma badanie w magnetycznym rezonansie jądrowym (NMR) z kontrastem gadoliną, pomocne są tomografia komputerowa (TK), badanie radiologiczne czaszki, badania hormonalne określające czynnościowy charakter badanych zmian, cewnikowanie zatok skalistych dolnych umożliwiające dokonanie oznaczeń hormonalnych w zlewisku krwi żylnej przysadki i scyntygrafia przysadki celem uwidocznienia receptorów.

Gruczolaki wydzielające Prl

Najczęstszymi, stanowiącymi 40% są guzy przysadki wydzielające Prl (prolaktynoma). Mikrogruczolaki najczęściej występują u kobiet w wieku rozrodczym, makrogruczolaki częściej spotykane są u mężczyzn po 50 r.ż. Hiperprolaktynemia prowadzi do zaburzeń miesiączkowania, mlekotoku i niepłodności u kobiet, a impotencji i niepłodności u mężczyzn. Najczęściej nasilenie wydzielania Prl odpowiada wielkości guza, dla makroprolaktynoma charakterystyczny jest poziom Prl w surowicy > 200-250 ng/ml.

Pseudoprolaktynoma to guz, który sam nie wydziela Prl, lecz na skutek obecności masy guza upośledzającej przepływ krwi w okolicy przysadki i jej szypuły zaburza transport z podwzgórza dopaminy - czynnika hamującego wydzielanie prolaktyny, prowadząc do hiperprolaktynemii.
Guzy przysadki wydzielające Prl są jedynymi, w przypadku których możliwe jest skuteczne długotrwałe leczenie farmakologiczne. Leczeniem z wyboru jest zastosowanie agonistów dopaminy pochodnych sporyszu (bromokryptyna, pergolid, lizuryd, kabergolina) lub chinagolidu. Ustępowaniu objawów klinicznych w następstwie zmniejszonego wydzielania prolaktyny towarzyszy często zmniejszenie wielkości guza i poprawa widzenia. Zmniejszenie guza ma znaczenie w przygotowaniu do ewentualnego zabiegu operacyjnego. Doustne podawanie bromokryptyny 1-3 razy dziennie wiąże się z występowaniem objawów niepożądanych: nudności, wymiotów, senności, hipotonii. Lepszą tolerancję obserwowano po preparatach o przedłużonym działaniu, szczególnie podawanych domięśniowo, niestety są one niedostępne.Oporność na bromokryptynę i pochodne sporyszu występuje u około 20% leczonych. Chinagolid, niesporyszowy agonista dopaminy, wymaga podawania raz dziennie, natomiast kabergolina może być stosowana doustnie 1-2 razy w tygodniu. Kabergolina i chinagolid są dobrze tolerowane, skutecznie normalizują hiperprolaktynemię i zmniejszają wielkość guza w przypadkach, w których bromokryptyna jest nieskuteczna lub źle znoszona.
Prospektywna obserwacja naturalnego przebiegu nie leczonej choroby wskazuje na możliwość samoistnej remisji w następstwie martwicy guza, udaru przysadki lub menopauzy. Z tego względu w czasie długotrwałego leczenia bromokryptyną zaleca się próbę okresowego odstawienia leczenia (np. co 2 lata). Obserwowano także powstanie pustego siodła po urodzeniu dziecka przez chorą leczoną bromokryptyną.
Leczenie operacyjne zarezerwowane jest dla guzów opornych na leczenie farmakologiczne, dużych guzów wykazujących szybki wzrost i powodujących objawy uciskowe z pogorszeniem widzenia oraz pseudoprolaktynoma. Po operacji makroprolaktynoma obserwuje się nawrót guza w 50% przypadków. Nieskuteczność farmakoterapii i leczenia operacyjnego skłania do leczenia energią promienistą, zatrzymującego z czasem progresję choroby, ale wiążącego się z zagrożeniem panhipopituitaryzmem i powikłaniami neurologicznymi.

Dr med. Marek Bolanowski
Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii AM we Wrocławiu

Czytaj też:"Guzy przysadki - możliwości diagnostyczne i terapeutyczne. cz.2
                  "Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu akromegalii"
powrót do listy
Komentarze [0] zobacz wszystkie »
Komentarze do: Guzy przysadki - możliwości diagnostyczne i terapeutyczne. cz.1


zobacz także:

Hemoroidy. Nie miej problemów „gdzieś”

20-09-2014 13:07

Hemoroidy to problem wstydliwy, ale bardzo częsty. Z wiekiem ryzyko wystąpienia tej dolegliwości wzrasta – zmaga się z nią co trzeci 30-latek i co drugi 50-latek....

więcej

Jak nie być jedną nogą w grobie. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

24-08-2014 00:14

Czym jest żylna choroba zakrzepowo-zatorowa i jakie mogą być jej konsekwencje? Czy społeczeństwo wie jak wygląda profilaktyka, która może uratować życia? Na te...

więcej

Borelioza - choroba z Lyme

25-06-2014 14:12

Borelioza jest chorobą niebezpieczną i zdradliwą. I całkiem „nową”. Z historią odkrycia boreliozy wiąże się jej alternatywna nazwa - choroba z Lyme...

więcej