Kalendarium, 19-11-2017

Poradnik zdrowia

powrót do listy

Guzy przysadki - możliwości diagnostyczne i terapeutyczne. cz.1

Zdrowie

08-10-2010 09:39

Guzy przysadki
Guzy przysadki


Guzy przysadki mózgowej są najczęściej monoklonalnymi, łagodnymi nowotworami charakteryzującymi się powolnym wzrostem. Stanowią około 10% guzów śródczaszkowych u dorosłych, a 1% u dzieci. Klinicznie ujawniają się u około 0,02-0,025% osób, z przewagą kobiet, natomiast o wiele częściej stwierdzane bywają autopsyjnie, według niektórych opracowań nawet u 10-20% sekcjonowanych.

Gruczolaki o wielkości mniejszej niż 10 mm nazywane są mikroguczolakami, począwszy od 10 mm - makrogruczolakami. Uważa się, że mikro- i makrogruczolaki stanowią odrębne postacie guza, o odmiennej etiopatogenezie, a w indywidualnym przypadku nie następuje przejście z mikro- do makrogruczolaka, lecz guz od początku przyjmuje cechy jednego z nich. Podwojenie się wielkości guza następuje po upływie 100-700 dni, co pozwala uznać, że do inicjacji procesu rozrostowego dochodzi już we wczesnym okresie życia. Guzy o największej szybkości wzrastania, takie jak wydzielające kortykotropinę (ACTH) i prolaktynę (Prl), należą do najczęściej stwierdzanych u młodych osób przed 20 r.ż. i przeważnie są mikrogruczolakami.

Przyjmuje się, że do przysadkowego lub podwzgórzowego tła przemiany nowotworowej predysponuje obecność czynników pobudzających pochodzenia endo- lub egzogennego albo brak czynników hamujących. Rozważane są między innymi defekty receptorowe, mutacje, aktywacja protoonkogenów, zaburzenia drugiego przekaźnika prowadzące do proliferacji patologicznej linii komórkowej. W wielostopniowym modelu tumorigenezy za inicjację procesu odpowiadają spontaniczne lub wywołane mutacje, powodujące zróżnicowanie komórki macierzystej. W następnych etapach za promocję procesu rozrostowego odpowiedzialne są samopromujące mutacje, nadmiar hormonu uwalniającego, defekt hormonu hamującego, zaburzenia sprzężenia zwrotnego i wewnątrzprzysadkowe czynniki wzrostowe, prowadzące do dalszego wybiórczego przekształcania się patologicznych komórek, tworzenia ekspansywnego klonu, aż do uformowania guza. Jedynie w przypadku guzów przysadki będących składową MEN-1 brane jest pod uwagę uwarunkowanie genetyczne związane z delecją fragmentu chromosomu 11q13.

Gruczolaki przedniego płata przysadki mózgowej są w większości czynne hormonalnie, najczęściej wydzielają Prl, hormon wzrostu (GH), ACTH, rzadziej hormony glikoproteinowe, tyreotropinę (TSH), gonadotropiny - lutropinę (LH) lub folitropinę (FSH), podjednostkę alfa, pojedynczo lub w połączeniu z innym hormonem, mogą też być nieczynne hormonalnie. Gruczolaki klasyfikowane na podstawie obrazu klinicznego jako nieczynne hormonalnie wywodzą się często z komórek produkujących hormony glikoproteinowe. Wspólnymi dla makrogruczolaków przysadki są objawy wynikające z obecności masy guza, ucisku i naciekania sąsiednich struktur ośrodkowego układu nerwowego (OUN) takie, jak niedoczynność w zakresie innych hormonów tropowych przedniego płata przysadki, moczówka prosta, bóle głowy i inne objawy neurologiczne. Ucisk skrzyżowania nerwów wzrokowych prowadzi do zawężenia pola widzenia, pogorszenia ostrości wzroku, ślepoty. Złośliwe gruczolaki zdarzają się sporadycznie, dają przerzuty do OUN, kości, wątroby, płuc i węzłów chłonnych, są oporne na leczenie.

W rozpoznawaniu guzów przysadki, ocenie ich wielkości, lokalizacji i wpływu na sąsiednie struktury podstawowe znaczenie ma badanie w magnetycznym rezonansie jądrowym (NMR) z kontrastem gadoliną, pomocne są tomografia komputerowa (TK), badanie radiologiczne czaszki, badania hormonalne określające czynnościowy charakter badanych zmian, cewnikowanie zatok skalistych dolnych umożliwiające dokonanie oznaczeń hormonalnych w zlewisku krwi żylnej przysadki i scyntygrafia przysadki celem uwidocznienia receptorów.

Gruczolaki wydzielające Prl
Najczęstszymi, stanowiącymi 40% są guzy przysadki wydzielające Prl (prolaktynoma). Mikrogruczolaki najczęściej występują u kobiet w wieku rozrodczym, makrogruczolaki częściej spotykane są u mężczyzn po 50 r.ż. Hiperprolaktynemia prowadzi do zaburzeń miesiączkowania, mlekotoku i niepłodności u kobiet, a impotencji i niepłodności u mężczyzn. Najczęściej nasilenie wydzielania Prl odpowiada wielkości guza, dla makroprolaktynoma charakterystyczny jest poziom Prl w surowicy > 200-250 ng/ml.

Pseudoprolaktynoma to guz, który sam nie wydziela Prl, lecz na skutek obecności masy guza upośledzającej przepływ krwi w okolicy przysadki i jej szypuły zaburza transport z podwzgórza dopaminy - czynnika hamującego wydzielanie prolaktyny, prowadząc do hiperprolaktynemii.
Guzy przysadki wydzielające Prl są jedynymi, w przypadku których możliwe jest skuteczne długotrwałe leczenie farmakologiczne. Leczeniem z wyboru jest zastosowanie agonistów dopaminy pochodnych sporyszu (bromokryptyna, pergolid, lizuryd, kabergolina) lub chinagolidu. Ustępowaniu objawów klinicznych w następstwie zmniejszonego wydzielania prolaktyny towarzyszy często zmniejszenie wielkości guza i poprawa widzenia. Zmniejszenie guza ma znaczenie w przygotowaniu do ewentualnego zabiegu operacyjnego. Doustne podawanie bromokryptyny 1-3 razy dziennie wiąże się z występowaniem objawów niepożądanych: nudności, wymiotów, senności, hipotonii. Lepszą tolerancję obserwowano po preparatach o przedłużonym działaniu, szczególnie podawanych domięśniowo, niestety są one niedostępne.Oporność na bromokryptynę i pochodne sporyszu występuje u około 20% leczonych. Chinagolid, niesporyszowy agonista dopaminy, wymaga podawania raz dziennie, natomiast kabergolina może być stosowana doustnie 1-2 razy w tygodniu. Kabergolina i chinagolid są dobrze tolerowane, skutecznie normalizują hiperprolaktynemię i zmniejszają wielkość guza w przypadkach, w których bromokryptyna jest nieskuteczna lub źle znoszona.
Prospektywna obserwacja naturalnego przebiegu nie leczonej choroby wskazuje na możliwość samoistnej remisji w następstwie martwicy guza, udaru przysadki lub menopauzy. Z tego względu w czasie długotrwałego leczenia bromokryptyną zaleca się próbę okresowego odstawienia leczenia (np. co 2 lata). Obserwowano także powstanie pustego siodła po urodzeniu dziecka przez chorą leczoną bromokryptyną.
Leczenie operacyjne zarezerwowane jest dla guzów opornych na leczenie farmakologiczne, dużych guzów wykazujących szybki wzrost i powodujących objawy uciskowe z pogorszeniem widzenia oraz pseudoprolaktynoma. Po operacji makroprolaktynoma obserwuje się nawrót guza w 50% przypadków. Nieskuteczność farmakoterapii i leczenia operacyjnego skłania do leczenia energią promienistą, zatrzymującego z czasem progresję choroby, ale wiążącego się z zagrożeniem panhipopituitaryzmem i powikłaniami neurologicznymi.

Dr med. Marek Bolanowski
Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii AM we Wrocławiu

Czytaj też: Guzy przysadki - możliwości diagnostyczne i terapeutyczne. cz.2
                   Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu akromegalii
powrót do listy
Komentarze [0] zobacz wszystkie »
Komentarze do: Guzy przysadki - możliwości diagnostyczne i terapeutyczne. cz.1


zobacz także:

Brzuch staje się coraz większy, a serce i kręgosłup cierpią…

02-10-2017 12:31

Należy zacząć od tego, że duży brzuch przeszkadza swojemu właścicielowi normalnie funkcjonować. Problem zaczyna się wtedy, gdy nie możemy dopiąć koszuli, czy też...

więcej

Prowadzisz kanapowy styl życia? Grozi ci nie tylko nadwaga

10-10-2017 08:54

Większość z nas w ciągu dnia głównie siedzi – za biurkiem w pracy, za kierownicą samochodu, na sofie przed telewizorem czy z laptopem. Wiele słyszeliśmy...

więcej

3 kroki profilaktyki raka tarczycy

17-09-2017 00:01

Wrzesień to miesiąc budowania świadomości o raku tarczycy. Sprawdź, kogo może dotyczyć ta choroba, jak można się przed nią uchronić, a także jak powinno się...

więcej