Kalendarium, 20-11-2017

Poradnik zdrowia

powrót do listy

Choroby z autoagresji

Zdrowie

28-08-2016 00:08

Choroby z autoagresji
Choroby z autoagresji


Bez układu immunologicznego organizm człowieka byłby bezbronny nie tylko wobec niebezpiecznych drobnoustrojów, ale nawet tych potencjalnie niegroźnych. Zabójczy mógłby okazać się zwykły katar wywołany przez rinowirusy. Jednak czasem ten sprawnie działający system zawodzi. I zamiast chronić organizm, atakuje go, wywołując choroby.

Rolą układu immunologicznego jest zapewnienie organizmowi obrony przed patogenami, które organizm rozpoznaje jako obce. Wytacza przeciwko nim broń w postaci odpowiedzi komórkowej i humoralnej. Celem tych skomplikowanych reakcji jest zniszczenie intruza. Najczęstszymi czynnikami obcymi są: bakterie, wirusy, grzyby, pierwotniaki, pasożyty, a także substancje nieożywione tj.: białka, wielocukry, lipidy, toksyny. W miejscu rozpoznania wroga powstaje reakcja zapalna, a potencjalne zagrożenie zniszczone. Następuje powrót do zdrowia.

Rola układu immunologicznego nie ogranicza się jednak tylko do ochrony przed patogenami. Kaskada złożonych reakcji immunologicznych zostaje uruchomiona także wtedy, gdy dojdzie do uszkodzenia lub wadliwego funkcjonowania własnych komórek organizmu.

Dzięki temu możliwe jest ich usunięcie i rozwój w ich miejscu prawidłowej tkanki. Jednakże na skutek wpływu różnych czynników, których precyzyjne określenie jest wciąż trudne, ten sprawnie działający system u niektórych wymyka się spod kontroli. Układ immunologiczny, zamiast skupiać się na zwalczaniu obcych czynników lub chorych tkanek, kieruje się przeciwko własnym antygenom. Rozpoznaje je jako obce i atakuje, niszczy. Źródeł chorób autoimmunologicznych niektórzy szukają w genach. Inni uważają, że ich przyczyną może być podawanie niektórych leków. Wiadomo jednak, że istnieją pewne czynniki, które sprzyjają powstawaniu chorób z autoagresji i je niejako uruchamiają. Należą do nich infekcje wirusowe, bakteryjne, silny stres.

Gdy organizm zaczyna sam siebie niszczyć
Organizm chorego z zaburzeniami autoimmunologicznymi staje się ofiarą własnego systemu odpornościowego, który powinien go chronić przed chorobami. Ograniczoność artykułu uniemożliwia dokładny opis tych złożonych zjawisk (zwłaszcza że w zależności od choroby może on mieć odmienny przebieg), jednak zasadniczy przebieg procesów patologicznych jest podobny.

Gdy do organizmu dostaną się obce antygeny, np. drobnoustroje, uruchomiona zostaje kaskada reakcji immunologicznych, w tym reakcji humoralnych i komórkowych. Jednym z jej elementów jest zaangażowanie limfocytów. Rozpoczynają one produkcję cytokin i przeciwciał, czyli immunoglobulin opłaszczających obce antygeny, które są prezentowane innym składowym układu immunologicznego, m.in. makrofagom, które doprowadzają do ich unieszkodliwienia.

Na powierzchni komórek organizmu znajdują się specyficzne białka, tzw. antygeny zgodności tkankowej. Prawidłowo układ immunologiczny rozpoznaje je jako swoje i nie atakuje. Nazywa się to zjawiskiem tolerancji immunologicznej na własne antygeny.
Jednakże zdarza się, że system obronny rozpoznaje własne białka jako obce i zaczyna produkować przeciwko nim przeciwciała.
Z wiekiem pacjentów przybywa osób, które mają we krwi autoprzeciwciała. Pół biedy, gdy nie wywołuje to żadnych skutków zdrowotnych. Jeśli jednak zostanie przełamana bariera tolerancji immunologicznej na własne antygeny, organizm atakuje własne komórki, prowadząc do ich uszkodzenia.

Przełamanie tolerancji na własne antygeny może zachodzić w kilku mechanizmach:

    na skutek zmiany struktury autoantygenu, gdy pod wpływem jakiegoś czynnika budowa antygenu ulega zmianie i jest rozpoznawana przez komórki immunologiczne gospodarza jako obca,

    gdy autoantygeny są strukturalnie bardzo podobne do antygenów rozpoznawanych przez układ immunologiczny jako obcy,

    w wyniku pojawienia się w organizmie nowych nieznanych dotychczas autoantygenów,

    przyczyną bywają także zaburzenia funkcji lub dojrzewania limfocytów, w wyniku czego nie wykazują one tolerancji na autoantygeny.

Kiedy podejrzewać u pacjenta chorobę
Schorzenia z autoagresji są bardzo zróżnicowaną grupą schorzeń. Diagnostykę dodatkowo utrudnia fakt, że nawet ta sama choroba może mieć różny przebieg u różnych pacjentów i obejmować pozornie niezwiązane ze sobą narządy. Przykładowo, u pacjentki z toczniem trzewnym dominującym objawem mogą być zmiany skórne lub narządowe. Zdarza się także, że pomimo odmiennej diagnozy, objawy chorób autoimmunologicznych są zbliżone.

Z całą pewnością niepokój powinny jednak wzbudzić dolegliwości o charakterze przewlekłym, trwające miesiącami, przebiegające z okresami zaostrzeń i remisji. Ich początek może być skryty i podstępny, a czasem (jak w SM lub cukrzycy) gwałtowny. Objawem, który powtarza się w skargach wielu chorych, jest chroniczne zmęczenie i osłabienie, nieustępujące po odpoczynku. Chory może także chudnąć, rzadziej tyć, pomimo braku modyfikacji dietetycznych. Występują bóle stawów i wysypki skórne. Chorzy są często zmęczeni dolegliwościami, zwłaszcza że najbliższe otoczenie postrzega je jako depresję lub inne zaburzenia psychiczne.

Co zatem zrobić, gdy objawy występujące u pacjenta sugerują chorobę o podłożu autoimmunologicznym? Jeśli od razu nasuwają podejrzenie konkretnej choroby, np. wynikającej z zaburzeń pracy tarczycy lub cukrzycy, natychmiastowe skierowanie pacjenta do lekarza przyspieszy postawienie właściwej diagnozy i uruchomi leczenie.

Niestety, czasem ukierunkowanie postępowania w stronę chorób z autoagresji nastręcza trudności nawet doświadczonym lekarzom. Nie należy się więc starać stawiać diagnozy za wszelką cenę. Zdarza się, że informacja o podejrzeniu choroby z autoagresji może być dla chorego zbyt dużym obciążeniem psychicznym. Przekazanie takiej wiadomości niepopartej badaniami może niektórych pacjentów wystraszyć i paradoksalnie opóźnić wizytę u lekarza. Jeśli jednak dolegliwości trwają tygodniami, trzeba wręcz doradzić, aby pacjent poszedł do lekarza i wykonał podstawowe badania laboratoryjne.

Żmudna diagnostyka
Diagnostyka chorób autoimmunologicznych zwykle jest trudna i kosztowna. Można jednak wyszczególnić kilka stałych jej elementów.
Podstawą drabiny diagnostycznej jest dokładne zebranie wywiadu. Pozwala to skierować podejrzenia na właściwe tory. Znaczenie ma przede wszystkim charakter dolegliwości, czas ich trwania, lokalizacja, ale także wywiad rodzinny i chorobowy pacjenta.

Badania krwi i moczu. Niezbędna jest tu indywidualizacja dalszej diagnostyki. Oprócz badań wykonywanych u wszystkich pacjentów (wskaźniki ostrego stanu zapalnego, morfologia, badanie moczu, kreatyniny, elektro-litów, glukozy i innych) lekarz zleca także badania na obecność przeciwciał, np. przeciwtarczycowych, przeciwtrzustkowych, przeciwjądrowych, czynnika reumatoidalnego i innych.
Niezbędne są także badania obrazowe narządowe, np. rtg., usg., tomografia komputerowa (CT), rezonans magnetyczny (MRI), elektromiografia (EMG).

Konieczna bywa biopsja, np. płynu stawowego, tarczycy, wątroby, nerki, lub pobranie wycinka skóry lub inne badania inwazyjne, jak np. kolonoskopia umożliwiająca ocenę jelita grubego i pobranie wycinków do badania histopatologicznego.
Dopiero po zebraniu wyników różnych badań i po konsultacji możliwe jest postawienie rozpoznania choroby.

Leczenie chorób autoimmunologicznych
Niestety, dopóki naukowcom nie uda się ustalić, dlaczego układ immunologiczny atakuje własne komórki, leczenie polega głównie na tłumieniu niekorzystnej reakcji immunologicznej i łagodzeniu skutków choroby. Im wcześniej rozpoczęta terapia, tym większa szansa na długotrwałe kontrolowanie choroby. Podobnie jak w przypadku diagnostyki, także w kwestii leczenia nie można mówić o jednolitym podejściu.

Farmakoterapia W zależności od choroby stosuje się leki przeciwzapalne: NLPZ lub glikokortykosteroidy, miejscowo, systemowo lub dostawowo. W chorobach reumatoidalnych wykorzystuje się działanie leków modyfikujących przebieg choroby: klasycznych i biologicznych.

Do pierwszej grupy można zaliczyć metotreksat (podczas jego stosowania należy przypominać pacjentowi o stosowaniu kwasu foliowego raz w tygodniu), cyklosporynę, sulfasalazynę, leflunomid, chlorochinę lub coraz rzadziej stosowane sole złota. Natomiast wśród leków biologicznych prym wiodą infliksimab, etanercept, adalimumab. Stosuje się je przez kilka miesięcy w celu uzyskania remisji. Wybór leku zależy od stopnia aktywności choroby, czynników rokowniczych i dostępności leków. Wykorzystywane są także antyTNF, beta-interferony. W endokrynologii powszechne jest leczenie hormonalne (tyroksyna, insulina). Ważne jest także leczenie wspomagające, np. przeciwdepresyjne.

Rehabilitacja Niezbędna jest zwłaszcza u pacjentów ze zmianami stawowymi i neurologicznymi. Wykorzystuje się kinezyterapię – polega ona na ćwiczeniach, w których stosuje się lekki opór w trakcie wykonywania ruchu. W przypadku dużych obrzęków, bólu i ograniczenia ruchu stosuje się również ćwiczenia izometryczne oraz ćwiczenia rozluźniające zbyt mocno napięte tkanki w celu zwiększenia zakresu ruchu. Drugim filarem jest fizykoterapia, czyli zabiegi wykonywane przez urządzenia generujące zimno, różnego rodzaju pola magnetyczne, prądy, światło, ultradźwięki i ciepło. Służą one zmniejszeniu obrzęków i bolesności oraz przyspieszeniu gojenia się tkanek.

Styl życia Troska o zdrowy tryb życia wspomaga leczenie, może łagodzić przebieg choroby i zmniejszać ryzyko jej kolejnych rzutów. Znaczenie ma przede wszystkim właściwa dieta, aktywność fizyczna, unikanie zakażeń, stresu, odpowiednie do zaleceń stosowanie promieniowania UV (zakazane w toczniu, wskazane w łuszczycy), regularny tryb życia, a także zaprzestanie palenia papierosów.

Terapia psychologiczna Pozwala ona pogodzić się pacjentowi z chorobą i zaakceptować potrzebę przewlekłego leczenia.

Leczenie operacyjne Zwykle stosuje się wtedy, gdy farmakoterapia nie skutkuje, a interwencja chirurgiczna daje szansę na poprawę stanu zdrowia pacjenta.

Prawdy i mity na temat chorób układu immunologicznego

W chorobach z autoagresji nie ma szans na poprawę stanu zdrowia.
Nieprawda. Co prawda są to choroby przewlekłe, postępujące, a nawet jak w przypadku SLE lub RZS skracające długość życia, ale w ich przebiegu często występują długie okresy remisji. Wówczas choroba ma łagodniejszy charakter, a pacjent lepsze samopoczucie. W niektórych przypadkach rokowanie uzależnione jest w dużym stopniu od stosowania zleconej terapii (przykładem mogą być choroby tarczycy i cukrzyca), a także trybu życia, który może znacząco zmniejszać ryzyko nawrotu choroby oraz kolejnego rzutu.

Przyczyną rozwoju alergii jest zaburzenie pracy układu immunologicznego.
Prawda.
Alergia to patologiczna, nadmierna i jakościowo zmieniona reakcja układu immunologicznego na kontakt z obcą, ale niegroźną substancją (alergenem). Alergia może mieć różne stopnie nasilenia: od nieżytu błony śluzowej nosa lub łagodnej wysypki po wstrząs anafilaktyczny. Zawsze jest jednak wyrazem patologicznej „nadwrażliwości” układu immunologicznego. Obserwuje się rosnącą liczbę zachorowań alergicznych. Na ich wystąpienie mają wpływ zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe.

Wszystkie choroby autoimmunologiczne prowadzą do kalectwa.
Nieprawda.
Niekorzystny przebieg może mieć wiele chorób o podłożu autoimmunologicznym (ZZSK, RZS, SLE, SM). Ale w wielu przypadkach pacjenci dzięki skrupulatnemu stosowaniu zaleconego leczenia mogą prowadzić normalny tryb życia. Przykładem może być choroba Hashimoto (więcej na www.farmacjaija.pl), łuszczyca, nieswoiste zapalenia jelit etc.

Cukrzyca typu 2 podobnie jak typu 1 ma podłoże autoimmunologiczne.
Nieprawda.
Cukrzyca typu 2 to choroba spowodowana postępującym upośledzeniem wydzielania insuliny w warunkach insulinooporności. Decydującą rolę odgrywają tu czynniki środowiskowe, zwłaszcza otyłość brzuszna, i mała aktywność fizyczna. Choroba rozwija się podstępnie latami.

Skutkiem błędu funkcjonowania układu immunologicznego może być rozwój nowotworów.
PRAWDA.
Układ immunologiczny może także podlegać niekontrolowanym procesom rozrostowym. Sprzyja temu duża dynamika aktywności tego systemu, zwłaszcza limfocytów. Choroby nowotworowe mogą mieć charakter miejscowy lub uogólniony. Przykładem może być ziarnica złośliwa, chłoniaki nieziarnicze, szpiczak plazmocytowy, ostra i przewlekła białaczka limfatyczna.

Poszukiwania przyczyn chorób z autoagresji
Wciąż trwają prace nad ustaleniem przyczyn chorób z autoagresji. Podejrzewa się wiele czynników, np. zakażenia, zwłaszcza wirusowe, choćby wirusem grypy, cytomegalii, EBV, wirusami zapalenia wątroby. Jako możliwe przyczyny uznaje się także leki, a wśród nich antybiotyki, szczepionki, surowice, leki przeciwdrgawkowe, diuretyki.

Obserwując jednak bilans ryzyka, bezpieczniejsze z punktu widzenia pacjenta jest wykonanie szczepień niż ich unikanie. Jako przyczynę prowokującą reakcję autoimmunologiczną rozpatruje się także urazy, promieniowanie ultrafioletowe, związki chemiczne (choćby aminy aromatyczne), a także stres.

Czynnikiem predysponującym do występowania chorób z autoagresji mogą być też określone geny. Przykładem jest antygen HLA B27, który występuje u 90% chorych z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa, lub antygeny DR3/DR4 występujące częściej u pacjentów z cukrzycą typu 1.

Obecność takich wadliwych genów nie jest jednak równoznaczna z rozwojem choroby autoimmunologicznej. Muszą wystąpić zapewne także inne, niekorzystne okoliczności, aby ujawnić i uaktywnić reakcję z autoagresji.

Kto choruje częściej?
Kobiety cierpią z powodu chorób autoagresywnych statystycznie 3-4 razy częściej niż mężczyźni. Wyjątkiem jest ZZSK, które dominuje u mężczyzn. Czasem przewaga kobiet jest niewielka, jak choćby w przypadku stwardnienia rozsianego, gdzie na dwóch chorych mężczyzn przypadają trzy chore kobiety. Niekiedy jednak różnice te są znacznie większe, np. w chorobach tarczycy, zespole Sjogrena lub toczniu trzewnym, na który kobiety chorują dziewięciokrotnie częściej. Choć występowanie autoprzeciwciał we krwi wzrasta z wiekiem, choroby te dają często o sobie znać w młodym wieku. Tak jest w przypadku RZS, ZZSK, SLE, SM, cukrzycy typu 1, łuszczycy lub nieswoistych zapaleń jelit. Zatem prawdopodobieństwo choroby autoimmunologicznej u pacjentów skarżących się na te same niespecyficzne dolegliwości jest większe u kobiety trzydziestoletniej niż u mężczyzny po pięćdziesiątce.

Kto zajmuje się leczeniem
Tą grupą chorób nie zajmuje się jeden ściśle określony specjalista. W zależności od schorzenia i występujących objawów leczenie podejmuje reumatolog, endokrynolog, diabetolog, neurolog, gastrolog, dermatolog etc. Często konieczna jest współpraca wielu specjalistów, także z dziedziny rehabilitacji i psychologii. O tym, do kogo najpierw pacjent trafi, decyduje lekarz rodzinny na podstawie badań.

Leczenie niekonwencjonalne
W przypadku chorób przewlekłych naturalne są poszukiwania pomocy w medycynie alternatywnej. Należy jednak uświadamiać pacjentom, aby nie korzystali z metod uzdrawiających zamiast konwencjonalnej terapii, a przed ich zastosowaniem zawsze konsultowali się z lekarzem. Zachowując krytyczne podejście i dystans, nie należy odrzucać od razu proponowanych alternatywnych metod. Niektóre z nich, jak akupunktura lub specjalne diety, mogą łagodzić dolegliwości bólowe, zaparcia lub wspomóc zapobieganie zakażeniom, a także korzystnie oddziaływać na psychikę chorych.

Odpowiada ekspert:
Kiedy odporność staje się wrogiem

Rozmowa z dr. n. med. Wojciechem Feleszką, pediatrą, immunologiem klinicznym i kierownikiem Pracowni Immunologicznej w Szpitalu Klinicznym przy ul. Działdowskiej w Warszawie.


Jakie są początkowe objawy choroby autoimmunologicznej? Co powinno zaniepokoić pacjenta? Ciągłe zmęczenie? Obniżenie odporności? Bóle stawów? Stany podgorączkowe?
Choroby autoimmunologiczne to pojęcie bardzo szerokie. Należą do nich choroby tkanki łącznej, z których większość jest domeną reumatologii, ale również cukrzyca, choroby tarczycy, celiakia.Spektrum kliniczne jest bardzo szerokie. Oczywiście nawracająca i występująca bez wyraźnej przyczyny gorączka może być niespecyficznym objawem.

Ale trudno wyodrębnić jeden konkretny, charakterystyczny symptom, który może wskazywać na to, że pacjent cierpi na chorobę autoimmunizacyjną. Niedawno spotkałem farmaceutkę, która przez wiele lat próbowała poradzić sobie z uporczywą zmianą na skórze. Koleżanki i koledzy farmaceuci doradzali jej wiele miejscowych specyfików, kremy, maści. Nikt nie zorientował się, że to była właśnie choroba autoimmunizacyjna.

Czyli niełatwo jest rozpoznać autoagresję.
Tak, to dlatego, że nie ma czegoś takiego jak jedna choroba autoimmunizacyjna. Mamy spektrum tych schorzeń, dotykających wszystkich narządów: od mózgu aż po najdrobniejsze naczynia skórne. Te schorzenia dotyczą różnych specjalizacji lekarskich. Kolagenozami zajmują się reumatolodzy, od cukrzycy są diabetolodzy, a od chorób tarczycy lub nadnerczy – endokrynolodzy.

Co sprawia, że odporność, która powinna nas chronić, staje się naszym wrogiem?
Nie udało się do tej pory znaleźć jednej konkretnej przyczyny chorób autoimmunologicznych. Etiologia jest wieloczynnikowa. Wiadomo, że w grę wchodzą przyczyny genetyczne. Naukowcy zidentyfikowali liczne geny odpowiedzialne za autoagresję. Większość z nich wiąże się z tak zwanym układem zgodności tkankowej.

Chodzi o geny odpowiadające w układzie odpornościowym za prezentowanie obcych antygenów. Już wiemy, że pewne typy cząsteczek prezentujących antygeny sprzyjają występowaniu chorób autoimmunizujących. W niektórych przypadkach, takich jak zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, 90% chorych ma właśnie te konkretne geny.

Druga przyczyna to nieskuteczne wygaszanie lub wyciszanie autoagresywnych klonów komórek odpornościowych. Ale to oczywiście i tak nie tłumaczy wszystkiego. Inne koncepcje zakładają na przykład, że niektóre drobnoustroje, chcąc uciec przed atakiem układu odpornościowego, maskują się w ten sposób, że zaczynają przypominać nasze własne komórki lub tkanki. Tak jak żołnierze, którzy używają kamuflujących mundurów, latem przypominających trawę, a zimą śnieg.

Tu zasada jest podobna. Drobnoustroje przyjmują na siebie proteiny podobne do naszych własnych komórek. I w ten sposób układ immunologiczny, eliminując drobnoustroje, niejako przez pomyłkę zaczyna niszczyć własne komórki.

Czy da się – mówiąc teoretycznie – przekonać układ immunologiczny, żeby przestał atakować własny organizm?
Niestety, nie potrafimy tych procesów zatrzymać na wczesnym etapie. Potrafimy je leczyć, kiedy objawy są już zaawansowane i z tego powodu chory szuka pomocy lekarskiej. Problem polega właśnie na tym, że bardzo często pacjenci za późno zostają trafnie zdiagnozowani.

Do szpitala dziecięcego, w którym pracuję, trafia wiele dzieci ze świeżo rozpoznaną cukrzycą. I na ogół jest tak, że gdy mały diabetyk pojawia się z objawami przecukrzenia, to proces chorobowy u niego jest już tak zaawansowany, że w żaden sposób nie można go powstrzymać. Dotychczas próby znalezienia wczesnych markerów, sygnałów ostrzegawczych o tym, że organizm zaczyna chorować, że dzieje się coś niepokojącego, spełzają na niczym.

Czy dzieci są bardziej narażone na wystąpienie chorób autoimmunologicznych?

Wręcz przeciwnie, nawet chorują rzadziej niż dorośli. Są oczywiście pewne jednostki chorobowe związane z wiekiem dziecięcym, jak celiakia, w której autoantygenem jest pewien enzym odpowiadający za obróbkę glutenu, czyli białka znajdującego się w zbożach. Drugą chorobą jest cukrzyca. Na cukrzycę typu 1, insulinozależną, zapada coraz więcej i coraz mniejszych dzieci.

Dlaczego choroby autoimmunologiczne częściej występują u kobiet niż u mężczyzn?

Medycyna nie potrafi jeszcze tego wyjaśnić. Prawdopodobnie zależy to od jakiegoś czynnika hormonalnego. Wyrazistym przykładem jest choroba Hashimoto, czyli autoimmunologiczne zapalenie tarczycy. Uważamy, że w wieku 90 lat każda kobieta ma już tę chorobę. Z kolei w wieku 18 lat cierpi na nią od 1 do 2% populacji dziewcząt.

Co ciekawe, w okresie ciąży, czyli najbardziej intensywnych burz hormonalnych, szereg chorób autoimmunologicznych wykazuje tendencję do wygaszania się czy nawet ustępowania na pewien czas. Sam byłem świadkiem wręcz spektakularnego przypadku całkowitej remisji pacjentki ze stwardnieniem rozsianym, po tym jak zaszła w ciążę. Nie ma wątpliwości, że względy hormonalne odgrywają tu pierwszoplanowe znaczenie. Ale czeka nas jeszcze długa droga do wyjaśnienia przyczyn tego zjawiska.

Anna Jaworska specjalista medycyny rodzinnej

Źródło: Farmacja i Ja
powrót do listy
Komentarze [0] zobacz wszystkie »
Komentarze do: Choroby z autoagresji


zobacz także:

Tytoń, czyli i tak źle, i tak niedobrze

20-11-2017 00:19

Wyniki badania sondażowego GATS w Polsce wskazują, że aż 50 proc. nałogowych palaczy chciałoby w przyszłości rzucić palenie. Choć specjaliści zgodnie twierdzą, że...

więcej

Brzuch staje się coraz większy, a serce i kręgosłup cierpią…

02-10-2017 12:31

Należy zacząć od tego, że duży brzuch przeszkadza swojemu właścicielowi normalnie funkcjonować. Problem zaczyna się wtedy, gdy nie możemy dopiąć koszuli, czy też...

więcej

Prowadzisz kanapowy styl życia? Grozi ci nie tylko nadwaga

10-10-2017 08:54

Większość z nas w ciągu dnia głównie siedzi – za biurkiem w pracy, za kierownicą samochodu, na sofie przed telewizorem czy z laptopem. Wiele słyszeliśmy...

więcej